Introduzione


L'articolazione del ginocchio è la più importante e complessa dell'arto inferiore che associa ad una ampia possibilità di movimento una buona stabilità articolare grazie alle strutture capsulo-legamentose. All'interno della gola intercondiloidea vi sono due legamenti interposti tra tibia e femore, denominati legamenti crociati perché si incrociano al centro dell'articolazione e sono distinti in legamento crociato anteriore (LCA) e legamento crociato posteriore (LCP). Tali legamenti hanno la funzione di limitare rispettivamente il movimento di traslazione anteriore e posteriore della tibia rispetto al femore e formano il cosiddetto "pivot centrale" (centro di rotazione) del ginocchio, struttura fondamentale nel garantire la stabilità dell'articolazione. Il LCA è costituito da una micro architettura di fibre collagene orientate longitudinalmente ed organizzate in sub-unità fascicolari che si strutturano in ulteriori bande più larghe; in particolare Girgis e Marshall hanno individuato due bande: una antero-mediale più piccola e una postero- laterale più grande che originano dalla porzione posteriore della superficie mediale del condilo femorale laterale sotto forma di un arco di cerchio e si inseriscono al davanti e di lato alla spina tibiale. Essendo l'inserzione del LCA distribuita su un'area ne deriva che i 2 fasci sono in tensione a gradi diversi durante il movimento del ginocchio. I test biomeccanici di Noyes hanno messo in evidenza che il LCA con il ginocchio flesso a 90°, in posizione neutra, risulta essere responsabile di circa l'85% della resistenza alla traslazione anteriore della tibia e che il fascio antero-mediale è in tensione in flessione del ginocchio mentre quello postero-laterale lo è in estensione. Il legamento crociato anteriore è una struttura sottoposta ad estreme sollecitazioni meccaniche durante l'attività sportiva e i traumi che ne determinano la rottura sono nella maggioranza dei casi proprio di questa natura. L'esatta incidenza delle lesioni del LCA non è conosciuta: nella popolazione giovane e sportiva le lesioni dell' LCA rappresentano uno dei più comuni traumi (75.000-100.000 casi anno negli USA) con una tendenza all'aumento negli ultimi anni; di questi circa 50.000 vanno incontro a ricostruzione chirurgica.

Gli sport più a rischio di lesione del LCA negli U.S.A. sono lo sci, il football americano, la pallavolo e il basket. Se consideriamo gli sportivi italiani le percentuali di lesioni dell'LCA, in rapporto alla attività praticata, vanno a favore del calcio 41% e poi sci e basket 11%. Lo sviluppo tecnologico dei materiali unitamente all'estremizzazione del gesto atletico hanno determinato un netto aumento delle lesioni dell'LCA. Se consideriamo gli sciatori, dal 1970 le fratture tibiali e le distorsioni di caviglia si sono ridotte del 90%; mentre le distorsioni di ginocchio con interessamento dei legamenti sono triplicate. Le distorsioni gravi del ginocchio sono passate dal 3% del 1972 al 29% del 1994. Sul meccanismo traumatico dello sci è stato riscontrato, analizzando un campione di 51 soggetti con lesione del LCA, che il 47% delle lesioni avviene in valgo extrarotazione, il 41% inflessione-intrarotazione ed il 10% in iperestensione intrarotazione, 2% per altri meccanismi. I traumi da sci rispetto ai traumi degli sport di contatto producono, associata alla lesione del LCA, una maggiore lesione del LCM e minore rottura delle strutture meniscali. La percentuale di lesioni meniscali associate alle rotture del LCA si aggira attorno al 52%. Recenti studi inseriscono la pallavolo tra gli sport più a rischio di trauma distorsivo a livello del ginocchio riconoscendo nella schiacciata la fase di gioco più a rischio seguita dal muro e dalla difesa. Molti lavori evidenziano che le donne sono più a rischio di lesioni legamentose a carico del ginocchio nella maggior parte degli sport, pur essendo gli uomini di età compresa tra 17 e 50 anni quelli più colpiti. La maggiore incidenza della lesione del LCA nelle donne è stata imputata a una minore efficacia dell'azione preventiva muscolare; infatti, alcuni Autori hanno riscontrato un minore rapporto ischiocrurali/quadricipite nelle donne. La maggiore incidenza di lesioni del LCA é da ricercarsi in realtà in più fattori: 1) minore forza muscolare; 2) minore resistenza legamentosa; 3) asse anatomico più favorevole. Quest'ultimo punto e da ricercarsi nel maggiore angolo di valgo, a livello del ginocchio, presente nel sesso femminile e associato alla conformazione del bacino che nella donna, per motivi di gestazione e parto, risulta essere più largo.

La diagnosi di lesione del LCA è prevalentemente di tipo clinico, basata su un corretto esame obiettivo, che non può essere sostituito in nessun caso dai soli esami strumentali. L'anamnesi è estremamente rilevante in quanto il paziente stesso espone la dinamica dell'incidente. La rottura del legamento crociato anteriore si osserva spesso durante una distorsione del ginocchio mentre il piede è bloccato al suolo e il ginocchio effettua un movimento di torsione; nello stesso istante a livello del ginocchio può essere percepito dal paziente un rumore di schiocco; successivamente il ginocchio tende a gonfiarsi (a causa di versamento di liquido siero-ematico intra-articolare) e compare dolore di intensità variabile (determinato dalla presenza più o meno cospicua di versamento articolare). Dopo alcuni minuti tuttavia, se la lesione è isolata, l'individuo può a volte rialzarsi e camminare. L'esame obiettivo consiste in varie manovre cliniche. La "manovra di Lachman" è la manovra semeiologica più largamente utilizzata anche se è il Jerk test che conferma il sospetto diagnostico di lesione dell'LCA. Altre manovre da utilizzare per confermare la diagnosi sono il "segno del cassetto anteriore", che non è tuttavia sempre positivo nelle lesioni pure, ed il "Pivot-shift test", che risulta però difficile da obiettivare in acuto per il subentrare della contrazione antalgica.

Nelle prime ore dopo il trauma, lo specialista può ritenere opportuno eseguire un'artrocentesi. Questo gesto ha una finalità sia diagnostica, per ricercare la presenza di un emartro dotato di elevato valore diagnostico presuntivo, sia terapeutica, per alleviare il dolore provocato dalla distensione della capsula articolare. L'esame radiografico del ginocchio nelle due proiezioni standard antero-posteriore (AP) e latero-laterale (LL) è indispensabile per escludere eventuali lesioni ossee, in particolare per ricercare lesioni a carico delle spine intercondiloidee (punto di inserzione del legamento crociato anteriore a livello del piatto tibiale) evenienza relativamente frequente negli sportivi di giovanissima età, oppure la cosiddetta frattura di Segond, di per sé indicativa di lesione del legamento. Particolari esami radiologico-strumentali (RX sotto stress) permettono di ottenere una valutazione semiquantitativa di lesioni inveterate del legamento crociato anteriore, ma non sono praticamente mai necessari. Per la valutazione di lesioni legamentose, meniscali o cartilaginee, il gold standard diagnostico è rappresentato dalla risonanza magnetica nucleare e tale esame risulta praticamente indispensabile nella valutazione definitiva di una lesione del LCA.

Non tutte le lesioni del LCA richiedono un trattamento cruento: in alcuni casi l'instabilità articolare può essere ben compensata stimolando, con opportuna fisiochinesiterapia, la componente muscolare stabilizzatrice dell'articolazione del ginocchio. Nel caso in cui non si proceda alla ricostruzione, si consiglia al paziente l'astensione dalle attività sportive a più alto impatto. Il rischio principale della prosecuzione dell'attività sportiva o di attività lavorative/ricreative pesanti con una lesione totale del legamento crociato anteriore non riparata potrebbe essere quello di riportare una serie di microtraumi distorsivi che producono lesioni a carico dei menischi e delle strutture legamentose periferiche, producendo una artrosi precoce del ginocchio. L'indicazione chirurgica deve basarsi, oltre che sul reperto obiettivo locale, sull'entità dei sintomi soggettivi e sul grado di limitazione delle specifiche attività lavorative e sportive svolte dal paziente. Se la disabilità funzionale è molto marcata rispetto alla richiesta funzionale del paziente, anche dopo un corretto trattamento conservativo, si opta per la stabilizzazione chirurgica del ginocchio per evitare che si verifichino nuovi episodi di “cedimento” dovuti all'instabilità articolare. La lesione totale nei giovani e negli sportivi agonisti pone in genere una indicazione alla terapia chirurgica. L'indicazione chirurgica nella ricostruzione di un LCA lesionato deve, negli sportivi agonisti, necessariamente tener conto del gesto atletico specifico. Infatti atleti professionisti che praticano sport quali il ciclismo o la corsa potrebbero non beneficiare della ricostruzione del LCA nella performance del loro gesto atletico specifico. La letteratura sul trattamento chirurgico della lesione del LCA è molto ampia: a riprova di cio' abbiamo eseguito una semplice ricerca bibliografica utilizzando PubMed ed inserendo LCA e ricostruzione come parole chiave ottenendo circa 10000 riferimenti. La complessità principale riscontrata nel nostro studio, dal punto di vista scientifico, è stato trovare un metodo di valutazione dei risultati affidabile, valido, sensibile e semplice (Domholdt E., 1993). Per questo abbiamo preso in considerazione diverse scale di valutazione e applicato diversi test diretti, indiretti e di autovalutazione Per rendere possibile il confronto tra le scale, l'analisi di ciascuna deve rispondere ai seguenti criteri (Panzeri, 2006/2007):

  • - lo scopo per cui la scala è stata ideata;
  • - la descrizione della proprietà di ogni singolo strumento di valutazione: modalità, tempo e preparazione tecnica dell'esaminatore necessari per la somministrazione;
  • - la gestione del sistema dei punteggi;
  • - i criteri relativi alla validità e affidabilità della scala;
  • - i vantaggi e gli svantaggi nella applicazione dello strumento.

L'affidabilità o riproducibilità (reliability) è la possibilità che una scala, usata da osservatori diversi, in contesti o in tempi diversi, consenta di riprodurre la misurazione dello stesso fenomeno con risultati sostanzialmente non dissimili. Per valutare l'affidabilità di uno strumento è necessario stabilire se i singoli item che esplorano una dimensione sono coerenti tra di loro (consistenza interna) per mezzo dell'indice di Cronbach, il cui valore minimo comunemente accettato è compreso tra 0.7 (confronto tra gruppi) e 0.9 (confronti individuali in tempi diversi) (Garratt et al., 2004). Bisogna indagare, inoltre, se i punteggi sono stabili nel tempo, somministrando due o più volte lo stesso strumento a ciascun soggetto (test-retest reliability), se osservatori diversi che valutano indipendentemente la stessa serie di pazienti danno punteggi sostanzialmente simili (interrater reliability), se i punteggi ottenuti da un esaminatore addestrato in una determinata circostanza sono sovrapponibili con quelli ottenuti quando lo stesso esaminatore riapplica le stesse misure in un altro periodo (intra-rater reliability) e se due forme diverse dello stesso strumento danno risultati sovrapponibili (parallel form reliability). Si può dire che l'affidabilità è il livello più alto di verifica della validità di un sistema di valutazione. La validità (validity) è la capacità di una scala di misurare effettivamente gli aspetti per cui è stata costruita e viene indagata in diversi ambiti (contenuto, costrutto, criterio). Una scala è considerata valida per contenuto (col_container validity) quando i suoi items coprono un'area sufficientemente rappresentativa del settore che si intende misurare. La validità di contenuto viene misurata mediante procedure statistiche, con la validità di criterio (criterion validity) che rappresenta la capacità di uno strumento di fare previsioni accurate; la verifica di tale validità si effettua attraverso una correlazione con un altro sistema del quale è già nota la validità, oppure il cui uso nel tempo lo ha reso riferimento per altri (gold standard). La validità di costrutto (construct validity), invece, definisce la struttura interna delle sue componenti e le relazioni della scala di punteggio con altri con i quali può avere alta o bassa correlazione. La scala deve, inoltre, essere sensibile (responsive), in grado, quindi, di riflettere le modificazioni della variabile che si sta studiando ovvero capace di cogliere le variazioni dell'evento. In genere viene valutata confrontando i punteggi delle dimensioni del questionario prima e dopo un intervento che si suppone abbia impatto sull' insieme che si sta analizzando. (Marx et al., 2003). Detto questo, riteniamo utile esaminare singolarmente le caratteristiche di ogni scala, al fine di motivarne la scelta o l'esclusione.