Valutazione


Dopo la dimissione, oltre ai vari controlli per medicazioni, i pazienti sono stati valutati a 3, 6 e 12 mesi dall'intervento presso l'Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia del Presidio Ospedaliero di Giussano, in circostanze e condizioni simili. E' stato esplicitamente richiesto un consenso scritto per la raccolta e il trattamento dei dati sensibili,quali fotografie e filmati raccolti durante le fasi valutative. Abbiamo, quindi, sottoposto i pazienti alle seguenti scale di valutazione:

IKDC

L'esame clinico obiettivo (valutazione della lassità legamentosa e dei segni compartimentali e radiologici) è stato condotto effettuando la valutazione da parte di 3 medici non coinvolti nello studio e quindi non a conoscenza dei risultati ottenuti dagli altri esaminatori ed ottenendo quindi la media dalle misurazioni effettuate (le quali, comunque non hanno mai presentato differenze statisticamente significative). Per completare la valutazione abbiamo utilizzato l'artrometro KT-1000 che, producendo uno stress antero-posteriore dell'intensità di 89 N, stima la traslazione della tibia rispetto al femore. Il suo funzionamento si basa sulla misurazione della distanza relativa tra due sensori, tra i quali quello rotuleo rappresenta il punto di riferimento da cui viene misurata la traslazione in millimetri del sensore tibiale. Il paziente è in posizione supina con gli arti inferiori disposti su dei sostegni, che mantengono la flessione di ginocchio a circa 20° ed impediscono l'extrarotazione d'anca. Confrontando le misurazioni dell'arto sano e dell'arto operato, si considera una differenza di:

  • - 1.5 mm come normale;
  • - 2 - 2.5 mm come dubbia;
  • - 3mm o maggiore come patologica (positiva).

L'artrometro KT-1000 è stato definito "lo strumento più affidabile, valido e standardizzato" per la misurazione della lassità legamentosa del ginocchio (Nawata et al., 1999; Rozzi et al., 1999) e le sue misurazioni sono state ritenute altamente riproducibili (Daniel et al., 1985). Sono stati, poi, raccolti i restanti dati, al fine di completare la compilazione della scala (raccolta anamnestica, analisi del morfotipo, della sintomatologia e del livello di attività, valutazione articolare e analisi della performance funzionale). La valutazione dell'escursione articolare passiva (PROM) in flessione è stata eseguita in decubito prono, confrontando il lato sano e quello operato. Le misurazioni sono state effettuate con l'utilizzo di un goniometro standard. La differenza tra i due arti è stata calcolata sottraendo il valore della misurazione del lato coinvolto dal valore di quello sano, con un valore positivo che rileva il deficit in flessione. E' stato indispensabile prendere come termine di paragone l'articolarità del ginocchio sano per rispettare le variabili individuali.

PROM in flessione

La valutazione dell'escursione articolare passiva in estensione è stata eseguita anch'essa in posizio-ne prona (gambe fuori dal lettino). Calcolando la differenza di altezza lineare tra i due talloni e la lunghezza degli arti inferiori, abbiamo potuto facilmente risalire al deficit angolare. La lunghez-za della gamba è stata misurata in posizione supina, con gli arti completamente estesi e la pelvi a livello, per meglio determinare l'accorciamento relativo. Le misurazioni con metro a nastro preve-dono la localizzazione preliminare di precisi punti di repere: spine iliache anteriore-superiori e malleoli mediali.

PROM in estensione

La valutazione del PROM, pur non permettendo misurazioni in assoluto precise, rimane tuttavia preferibile ad una semplice osservazione senza l'ausilio di alcuno strumento.

Cincinnati Knee Rating Sclae e Tenger and Lyshholm Knee Scoringscale

La Cincinnati Knee Rating Scale e la Tegner and Lysholm Knee Scoring Scale pur essendo auto compilabili, sono state somministrate dall'esaminatore, per renderne più semplice la stesura; per evitare qualsiasi tipo di influenza le domande sono state sottoposte ai pazienti da un esaminatore fuori visuale. La Cincinnati Knee Rating Scale è stata utilizzata per valutare soggettivamente i sintomi e le limitazioni funzionali durante la pratica sportiva e le attività della vita quotidiana, confrontando le stime ottenute per entrambi gli arti. A differenza della Cincinnati, la Lysholm Knee Scoring Scale attribuisce maggior peso al dolore e all'instabilità, in breve una maggior rilevanza alla valutazione dei sintomi (zoppia, blocco articolare, sensazione di instabilità, dolore, gonfiore) rispetto alla funzione (carico, salire le scale e accovacciarsi) (Bollen S. et al., 1991). E' stata, per questo, utilizzata a completamento della Cincinnati Knee Rating Scale. L'intensità del dolore anteriore di ginocchio (inteso come dolore retro-patellare) è stata indagata tramite l'utilizzo della scala VAS (Visual Analog Scale). E' stato chiesto ai pazienti, tramite intervista, di quantificare l'intensità del dolore da loro percepito a riposo e durante l'attività, con una frase-tipo : " Pensi al dolore anteriore di ginocchio che può aver provato durante l'ultima settimana. Indichi, con un segno su una scala da 0 a 10, il punto che meglio corrisponde alla sua situazione, ricordando che 0 corrisponde all'assenza di dolore e 10 al dolore peggiore possibile, il più forte provato nella sua vita".

Tenger Activity Scale

La Tegner Activity Scale è stata utilizzata per valutare il livello di attività. E' stato chiesto al paziente di definire, secondo la scala, il proprio livello di attività prima della lesione e il livello raggiunto al follow up, al fine di confrontare le possibili differenze nel ritorno alla pratica sportiva tra le due tipologie di ricostruzione chirurgica. Ad ulteriore completamento delle nostre valutazioni abbiamo preso in considerazione questi ultimi 2 parametri:

Atrofia Quadricipitale

L'atrofia muscolare è stata misurata con l'utilizzo di un metro a nastro confrontando le misurazioni rilevate bilateralmente a 15 cm dal polo superiore della rotula. Le misurazioni in termini differenziali sono , state espresse secondo i multipli crescenti di 0.5 cm.

Test di forza e lunghezza muscolare

E' stata seguita una procedura valutativa standard per tutti i pazienti, con l'obiettivo di testare la lunghezza e la forza di specifici gruppi muscolari secondo le modalità descritte nel libro di testo "I Muscoli -Funzioni e Test con Postura e Dolore" (Kendall et al., 2005), La valutazione della forza massima isometrica si è attenuta all'Oxford Grading System sottoriportata:

  • 1) Nessuna contrazione osservata o percepita;
  • 2) Debole contrazione movimento del muscolo senza;
  • 3) Movimento possibile attraverso il range di escursione completa in
    assenza di gravità;
  • 4) Mantiene la posizione del test gravità, senza pressione aggiunta contro;
  • 5) Mantiene la posizione moderata resistenza del test contro;
  • 6) Mantiene la posizione del test contro una forte pressione;

Forza degli hamstrings e del bicipite femorale in decubito prono: una debolezza lieve dei muscoli hamstrings mediali o laterali si denota dall'incapacità del soggetto di mantenere la rotazione e/o la flessione nella posizione del test. Forza del retto femorale in posizione seduta: qualora il retto femorale rappresenti la componente predominante del quadricipite, il paziente si inclina all'indietro per estendere l'anca e ottenere così la sua massima azione. Inoltre, quando il Tensore della Fascia Lata sostituisce il quadricipite vi è la rotazione interna d'anca. La valutazione della rigidità è stata effettuata nel corso degli esami di lunghezza muscolare (Sahrmann et al., 2002). Lunghezza degli ischiocrurali in decubito supino: è stata eseguita confrontando bilateralmente la flessione dell'anca durante lo Straight Leg Raise Test (SLR). L'esecuzione corretta del test prevede che l'esaminatore fletta l'arto in esame a ginocchio esteso, fissando il controlaterale. Un angolo di 80° tra arto flesso e lettino è considerato un'escursione normale. Lunghezza del retto femorale in posizione prona: è stata testata stabilizzando il tratto lombo-pelvico e in decubito prono, esprimendo una valutazione in termini differenziali rispetto all'arto controlaterale.