Le patologie bicipitali


Instabilità di spalla

Cosa si intende per tendinite, instabilità e SLAP lesion?

La tendinite è un processo infiammatorio del tendine. Si distinguono due tipi di tendinite: primaria e secondaria. Quando il tendine fuoriesce dal solco bicipitale (parzialmente o totalmente; momentaneamente o definitivamente) si dice che è instabile. La SLAP lesion è una lesione della porzione superiore del cercine glenoideo dove si inserisce il tendine del bicipite. La lesione può essere rappresentata da una frammentazione e degenerazione del cercine o dal distacco del tendine bicipitale. Il tendine, soprattutto nell'anziano, può rompersi spontaneamente in seguito ad un comune gesto, come il sollevamento di un piccolo peso.

Perchè si verificano?

La tendinite primaria è dovuta ad irregolarità ossee del solco bicipitale o ad ispessimento del legamento che mantiene il tendine all'interno del solco; quella secondaria è causata di solito da una rottura della cuffia dei ruotatori o da un attrito con la volta acromiale (sindrome d'attrito sottoacromiale). L'instabilità può essere dovuta alla scarsa profondità del solco bicipitale, alla rottura dei legamenti che mantengono il tendine all'interno del solco, alla disinserzione del tendine del sottoscapolare dal trochine o alla mancata guarigione di una frattura del trochine (pseudoartrosi). Le SLAP si verificano in seguito a cadute sul palmo della mano e con il braccio distanziato dal fianco o in conseguenza di trazioni esercitate sul braccio quando il muscolo bicipite è contratto (lanci ripetuti). Il tendine può rompersi se è degenerato (riduzione del numero delle cellule tendinee e delle fibre elastiche).

Quali sono i sintomi?

La tendinite causa dolore alla spalla che si irradia lungo la faccia anteriore o laterale del braccio. Generalmente il dolore non si estende al collo e non oltrepassa il gomito; inoltre, si attenua di notte e si acuisce con l'attività. Il paziente è giovane o di età media e spesso si dedica ad attività sportive che impegnano l'arto superiore. L'instabilità è caratterizzata da dolore simile a quello dovuto alla tendinite. In alcune posizioni si avvertono crepitii e piccoli scatti. Il paziente è generalmente giovane ed impegnato in attività sportive di lancio. Le SLAP causano dolore solo durante il sollevamento del braccio e durante l'esecuzione di un lancio. Il paziente può avvertire scatti o avere la sensazione che la spalla fuoriesca momentaneamente dalla sua sede. Raramente si verifica un blocco articolare. In questo caso la spalla rimane bloccata per alcuni secondi in una posizione; lo sblocco si accompagna ad un rumore. Il paziente che va incontro a rottura può essere stato asintomatico fino ad allora o può aver sofferto di tendinite. Al momento della rottura avverte uno schiocco accompagnato da dolore che permane per 10-20 giorni. Subito compare una tumefazione sulla faccia anteriore del braccio, più evidente durante la flessione del gomito.

Sono frequenti?

Circa un quinto delle spalle dolorose sono affette da tendinite del bicipite. Le instabilità e le SLAP sono condizioni rare che si verificano soprattutto in giovani sportivi. Uno studio ha evidenziato che il 10% degli atleti impegnati in sport di lancio è affetto da SLAP lesion. Le rotture sono frequenti negli anziani e non è raro riscontrarle in associazione con una rottura della cuffia dei ruotatori.

Come vengono diagnosticate?

L'età del paziente, le sue abitudini lavorative e sportive, la storia clinica, consentono spesso di differenziare le patologie bicipitali da altre condizioni dolorose. Alcune manovre testano la validità del bicipite; altre sono in grado di scatenare o aumentare il tipo di dolore riferito dal paziente. L'esame radiografico standard non fornisce informazioni utili. L'ecografia e la RM possono documentare un processo infiammatorio o una lussazione (instabilità) del tendine. Le SLAP possono essere sospettate con un'atro RM, ossia una RM con contrasto intraarticolare. La diagnosi di rottura del bicipite è clinica. Il paziente ha una tumefazione in corrispondenza della faccia anteriore del braccio che aumenta di volume quando flette il gomito.

Come vengono trattate?

Le tendiniti vengono trattate conservativamente (riposo, analgesici e fisioterapia ed eventuali infiltrazioni nel solco bicipitale). Nei casi di dolore persistente, e in pazienti anziani, può essere indicata la resezione (tenotomia) del tendine in artroscopia. Se il tendine è instabile è indicato l'intervento chirurgico di fissazione del tendine (tenodesi) o di resezione. Nel caso di SLAP, è indicata la fissazione artroscopica del "complesso cercine-tendine" mediante l'utilizzo di "ancorine" in metallo, in plastica o in materiale riassorbibile. Le rotture possono essere trattate conservativamente o chirurgicamente (tenodesi). La prima opzione comporta la persistenza della tumefazione sulla faccia anteriore del braccio ed una predisposizione alla sindrome d'attrito ed alla rottura della cuffia dei ruotatori. Con la seconda, il paziente non avrà più la tumefazione, poichè il tendine viene reinserito nel solco bicipitale (non nella sede originaria). Tale intervento non pone a riparo dallo sviluppo di una futura patologia da cuffia.

Quali sono i risultati del trattamento?

Il trattamento conservativo comporta una risoluzione dei sintomi in circa l'80% dei pazienti con tendinite. Dei pazienti trattati chirurgicamente, il 66% ottiene un risultato soddisfacente con la tenodesi. Nel caso di associazione con altre patologie è necessario che anche esse vengano trattate, pena la persistenza del dolore. La quasi totalità dei pazienti con instabilità tendinea ottiene un risultato soddisfacente dalla tenodesi. L'88% dei pazienti sottoposti a fissazione artroscopica del complesso cercine-tendine (SLAP) ottiene un risultato eccellente o buono. Infine, dei pazienti con rottura del tendine, quelli non operati non hanno dolore, recuperano una articolarità completa, ma talora non la piena forza dell'avambraccio in supinazione (movimento che si esegue volgendo il palmo della mano verso l'alto). I pazienti operati hanno un risultato analogo; esteticamente non presentano più la tumefazione, ma hanno una cicatrice chirurgica. L'intervento è indicato in soggetti giovani, specialmente se sportivi.